STJ define quando a recusa do plano de saúde gera dano moral

Uma mãe recebe a notícia de que a clínica onde o filho, uma criança com autismo, faz terapia há meses deixou de atender pelo plano de saúde. A operadora não indica outro lugar, e as sessões param. Além de exigir a volta do tratamento, a família pode pedir indenização por dano moral?

Em março de 2026, o Superior Tribunal de Justiça (STJ) respondeu a essa pergunta num julgamento que passa a orientar juízes de todo o país. A resposta tem duas partes, e quem lê só a primeira chega à conclusão errada.

O que o STJ decidiu no Tema 1.365

O caso foi julgado pela Segunda Seção do STJ, que reúne as turmas responsáveis pelo direito privado, no rito dos recursos repetitivos. Nesse rito, o tribunal fixa uma tese que os demais juízes e tribunais devem seguir em processos iguais. O processo é o REsp 2.197.574/SP, julgado em 11/03/2026, e a tese recebeu o número 1.365.

A simples recusa indevida de cobertura médico-assistencial por operadora de plano de saúde não gera, por si só, dano moral presumido (in re ipsa), sendo imprescindível a presença de outros elementos que permitam constatar a alteração anímica da vítima em grau suficiente para ultrapassar o mero aborrecimento ou dissabor.

A expressão latina in re ipsa designa o dano que se presume pelo próprio fato, sem que a vítima precise demonstrar o sofrimento. Por muitos anos, parte dos tribunais tratou assim a negativa indevida do plano: houve recusa ilegal, houve dano moral. A tese do Tema 1.365 encerra esse automatismo. A recusa, sozinha, deixou de bastar.

A outra metade da decisão

O caso usado como modelo era justamente o de uma criança com transtorno do espectro autista (TEA) em terapia ABA. A operadora descredenciou a clínica onde ela era atendida e não ofereceu outra que garantisse a continuidade. As instâncias de origem condenaram o plano a custear o tratamento e a pagar indenização. No STJ, a operadora sustentou que a situação era um dissabor próprio da vida contemporânea.

Perdeu. Na aplicação da tese ao caso concreto, prevaleceu o voto da ministra Nancy Andrighi, e a indenização foi mantida. O relator da tese, ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, ficou vencido nesse ponto.

Para o voto vencedor, a interrupção abrupta da cobertura devida a uma criança autista, somada à omissão da operadora em assegurar a continuidade do tratamento, causou prejuízo ao desenvolvimento do menor. Essas circunstâncias autorizam presumir o abalo da vítima, que o acórdão chamou de hipervulnerável: criança com deficiência, nos termos do art. 1º, § 2º, da Lei 12.764/2012, que considera a pessoa com TEA pessoa com deficiência para todos os efeitos legais.

A mudança, portanto, é de método. A presunção continua possível, mas depende das circunstâncias do caso, que o juiz avalia com base nas regras de experiência comum (art. 375 do Código de Processo Civil). A família não precisa provar a dor. Precisa provar o contexto em que a recusa aconteceu.

Quando a recusa ainda gera indenização

O próprio acórdão indicou, como exemplos, situações em que o dever de indenizar pode estar presente:

• recusa em contexto de emergência médica, risco de vida ou agravamento iminente do quadro clínico;
• recusa de procedimento previsto em cláusula que não comporta dúvida interpretativa razoável;
• comprovação de sofrimento, angústia, agravamento da doença ou danos à saúde mental do paciente;
• reiteração de conduta ou prática abusiva pela operadora.

O voto vencedor citou ainda precedentes do STJ que admitem presumir o dano quando a recusa envolve doença grave, risco evidente de agravamento ou o cancelamento indevido do contrato de beneficiário idoso ou com deficiência, pessoa que o acórdão descreve como extremamente dependente do serviço de assistência à saúde.

O julgamento também registrou o que costuma afastar a indenização: a recusa que decorre de dúvida razoável na interpretação de uma cláusula do contrato e a que não trouxe risco à vida nem prejuízo sério à saúde.

O descredenciamento sem alternativa

Um ponto do julgamento interessa diretamente às famílias de crianças em terapia. Ao manter a condenação, o voto vencedor observou que a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que regula os planos, prevê na Resolução Normativa 566/2022 medidas que a operadora deve adotar quando não há prestador disponível na área de cobertura. A operadora do caso não as adotou.

Na prática, quando a clínica sai da rede, o plano continua obrigado a garantir o atendimento. Se ele deixa a família sem opção, a omissão pesa contra ele, tanto no pedido de continuidade do tratamento quanto no de indenização.

Uma ressalva: o Tema 1.365 trata só do dano moral. A discussão sobre o dever de o plano cobrir as terapias multidisciplinares no TEA corre em outro tema do STJ, o 1.295, que na data desse julgamento ainda aguardava decisão. Um não resolve o outro.

O que fazer na prática

Depois do Tema 1.365, o pedido de indenização depende do que estiver documentado. Alguns cuidados ajudam:

1. Peça à operadora o motivo da recusa por escrito, com número de protocolo. Anote datas e nomes de atendentes.
2. Peça ao médico ou terapeuta um relatório que explique a condição do paciente, a necessidade do tratamento e as consequências da interrupção.
3. Registre os efeitos da interrupção: regressão no desenvolvimento, piora dos sintomas, ida ao pronto-socorro, faltas ao trabalho para cuidar do paciente.
4. Se a negativa se repetiu, guarde todas. A reiteração é uma das hipóteses que o próprio STJ reconheceu.
5. No descredenciamento, guarde o comunicado da clínica ou do plano e registre se a operadora indicou ou não outro prestador.
6. Registre reclamação na ANS e guarde o número do protocolo, que comprova a tentativa de resolver o problema.

Para o pedido principal, que é a volta do tratamento, a decisão não mudou nada: a cobertura continua exigível nos casos previstos em lei e no contrato. O que mudou foi a forma de demonstrar o dano moral.

Quando procurar um advogado

Se o plano negou um tratamento, interrompeu terapias ou descredenciou a clínica sem oferecer outra, vale buscar orientação enquanto os documentos ainda estão fáceis de reunir. Cada caso depende das suas circunstâncias, e foi isso que o STJ afirmou no Tema 1.365. Sobre a recusa de terapias no autismo, veja também o texto sobre negativa de terapia ABA.

Se a sua família vive situação parecida, procure orientação jurídica com os documentos em mãos.

Fontes

• STJ, Segunda Seção, REsp 2.197.574/SP (Tema 1.365), Rel. p/ acórdão Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, julgado em 11/03/2026, DJEN de 20/03/2026
• Lei 12.764/2012, art. 1º, § 2º
• Código de Processo Civil, art. 375
• Resolução Normativa ANS 566/2022

Este texto tem caráter informativo, nos termos do Provimento 205/2021 do Conselho Federal da OAB, e reflete o entendimento dos tribunais na data da publicação. Não substitui a análise do caso concreto por um advogado.