Plano de saúde pode impor limite de sessões no autismo?

A família sai do consultório com o relatório da neuropediatra: fonoaudiologia, psicologia e terapia ocupacional, várias vezes por semana. No plano de saúde, ouve que o contrato cobre um número fixo de sessões por ano, ou que a autorização vai sair em quantidade menor do que a prescrita. A pergunta que vem em seguida é sempre a mesma: existe limite de sessões no autismo pelo plano de saúde?

Em resumo: o plano não pode fixar um teto prévio e genérico de sessões. No Tema 1.295, a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça (STJ) decidiu que é abusiva a limitação do número de sessões de psicologia, fonoaudiologia, fisioterapia e terapia ocupacional prescritas a quem tem Transtorno do Espectro Autista (TEA). A operadora ainda pode questionar, com prova, uma prescrição sem justificativa no caso concreto.

Como o limite de sessões costuma aparecer

A restrição raramente vem escrita como “negamos o tratamento”. Ela aparece como cláusula do contrato com número máximo de consultas, como autorização parcial (a família pede 20 sessões no mês e recebe 8) ou como referência às diretrizes de utilização da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que são as regras técnicas sobre quando um procedimento tem cobertura.

Em todos esses casos o efeito é igual: a criança faz menos terapia do que o profissional que a acompanha indicou.

O que dizem a lei e as regras da ANS

A Lei 12.764/2012, que instituiu a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com TEA, garante no art. 3º, III, o acesso a ações e serviços de saúde com vistas à atenção integral, incluindo, na alínea b, o atendimento multiprofissional. É dessa alínea que vem a base legal do tratamento feito por uma equipe de profissionais de áreas diferentes.

A ANS seguiu no mesmo sentido em 2022. A Resolução Normativa (RN) 539/2022 determinou que, para os transtornos globais do desenvolvimento, entre eles o autismo, o psicólogo, o fonoaudiólogo, o terapeuta ocupacional e o fisioterapeuta podem usar qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente, cabendo à operadora a cobertura obrigatória das sessões. Pouco depois, a RN 541/2022 encerrou o limite de sessões dessas quatro áreas.

Acima das resoluções da ANS está a Lei 9.656/1998, que rege os planos de saúde. Foi nela, no art. 1º, I, que o STJ apoiou a decisão.

O que o STJ decidiu no Tema 1.295

O Tema 1.295 foi julgado como recurso repetitivo, ou seja, uma tese fixada para orientar todos os processos sobre o mesmo assunto. A votação na Segunda Seção foi unânime, com relatoria do ministro Antonio Carlos Ferreira (REsp 2.153.672/SP e REsp 2.167.050/SP). A tese ficou assim:

“É abusiva a limitação do número de sessões de terapia multidisciplinar – psicologia, fonoaudiologia, fisioterapia e terapia ocupacional – prescritas ao paciente com Transtorno do Espectro Autista – TEA.”

Dois pontos do acórdão interessam diretamente às famílias. O primeiro: o tribunal afirmou que a limitação é ilegal quando prevista em contrato ou em norma regulatória. Assim, a operadora não escapa da tese apontando uma diretriz da ANS.

O segundo: o STJ lembrou o EREsp 1.889.704/SP, em que a mesma Segunda Seção já havia considerado abusiva essa limitação mesmo antes das RN 465 e 469, de 2021. O acórdão também separou o tema da ADI 7.265, julgada pelo Supremo Tribunal Federal sobre tratamentos fora da lista da ANS: a discussão sobre número de sessões não depende daqueles requisitos.

E quando o paciente não é autista?

A lógica do Tema 1.295 já foi aplicada fora do TEA. No AgInt no AREsp 1.606.001/SP, julgado pela 4ª Turma do STJ com relatoria do ministro Raul Araújo (DJEN de 02/10/2026), o caso envolvia uma criança com paralisia cerebral. O tribunal registrou que as sessões de fonoaudiologia, psicologia, terapia ocupacional e fisioterapia “são ilimitadas para todos os beneficiários, independentemente da doença que os acomete”.

O plano ainda pode questionar a quantidade de sessões?

Pode, mas de outro modo. O próprio julgamento ressalvou que a tese proíbe o limite fixado de forma prévia, abstrata e genérica. Se houver indícios de irregularidade na prescrição, a operadora pode tentar demonstrar, no caso concreto, que o número de sessões é desproporcional. O acórdão cita como exemplos a prescrição padronizada, a carga horária manifestamente excessiva e o quantitativo acima do que recomendam diretrizes de órgãos técnicos. Nessas situações, admite-se perícia.

A junta médica prevista no art. 6º da RN 424/2017 também foi lembrada como caminho da operadora em caso de divergência técnica. O STJ, porém, deixou claro que ela acontece sem prejuízo do direito de a família buscar o Judiciário.

Na prática, isso desloca a atenção para o relatório médico. Um documento que só repete uma carga horária, sem explicar por que aquela criança precisa dela, abre espaço para a discussão.

Como pedir a cobertura sem limite de sessões

1. Peça ao médico e aos terapeutas que descrevam o quadro da criança, o grau de suporte e a carga horária de cada especialidade, com a justificativa técnica de cada uma. Vale mencionar como a rotina de terapias se concilia com a escola e o descanso, ponto observado no julgamento.
2. Faça a solicitação ao plano por escrito, pelos canais oficiais, e anote o número de protocolo.
3. Se o plano autorizar menos do que o prescrito, peça a justificativa por escrito. Ela mostra se o motivo é um teto genérico ou uma discussão sobre o caso concreto.
4. Guarde contrato, carteirinha, laudos, prescrições e, se a família pagou sessões particulares, os recibos.

Quando a negativa envolve o método (como ABA), há mais detalhes na página sobre negativa de terapia ABA. A cobrança de coparticipação sobre cada sessão é outro assunto, tratado no artigo sobre coparticipação abusiva no autismo e na página de coparticipação no tratamento do autismo.

Perguntas frequentes

O plano pode autorizar só parte das sessões prescritas?

Não com base em um teto genérico do contrato ou de norma da ANS, segundo o Tema 1.295 do STJ. A operadora pode discutir a quantidade apenas no caso concreto, apontando e provando irregularidade na prescrição.

A limitação feita antes de 2021 também era abusiva?

Segundo o STJ, sim. O acórdão do Tema 1.295 retoma o EREsp 1.889.704/SP, que reconheceu a abusividade da limitação mesmo antes das RN 465 e 469, de 2021.

A regra vale para terapia pelo método ABA?

A RN 539/2022 permite que os profissionais usem qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente. O STJ também registrou que, havendo profissional habilitado em determinado método na rede credenciada, como o ABA, a abordagem pode ser empregada durante os procedimentos cobertos.

Se a sua família vive situação parecida, procure orientação jurídica com os documentos em mãos.

Fontes

• STJ, Segunda Seção, Tema 1.295 (REsp 2.153.672/SP e REsp 2.167.050/SP), Rel. Min. Antonio Carlos Ferreira
• STJ, Segunda Seção, EREsp 1.889.704/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão
• STJ, 4ª Turma, AgInt no AREsp 1.606.001/SP, Rel. Min. Raul Araújo, DJEN de 02/10/2026
• Lei 9.656/1998, art. 1º, I
• Lei 12.764/2012, art. 3º, III, alínea b
• Resolução Normativa ANS 539/2022
• Resolução Normativa ANS 541/2022
• Resolução Normativa ANS 424/2017, art. 6º

Este texto tem caráter informativo, nos termos do Provimento 205/2021 do Conselho Federal da OAB, e reflete o entendimento dos tribunais na data da publicação. Não substitui a análise do caso concreto por um advogado.